Welkom bij Amacura Jeugd.

Vanuit onze kernwaarden ‘vertrouwen’, ‘betrokkenheid’ en ‘samenwerking’ bieden wij gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg aan kinderen, jongeren en gezinnen wanneer er een vermoeden of sprake is van psychiatrische problematiek, ernstige psychosociale problematiek en lees- en spellingsproblemen, al dan niet in een complexe context. Samen met ouders en/of verzorgers zorgen wij ervoor dat onze cliënten de beste hulp krijgen om zich beter te laten voelen en beter te kunnen functioneren.

Aanmelden via dit formulier loopt via een extra beveiligde verbinding. De verwerking van uw persoonsgegevens gebeurt in overeenstemming met de eisen die de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en eventuele andere wet- en regelgeving daaraan stelt. In ons privacy statement vertellen wij u meer over de verwerking van uw gegevens door Amacura Jeugd.

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam 

WoonAdres

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

TelefoonThuis 
TelefoonMobiel *
Email *

Verwijzer

VerwijzerType 

Verwijsdocumentatie

VerwijzerBrief 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Opleiding *
Leefsituatie *
OuderlijkGezag *
Reden waarom u bij ons aanmeldt *

Geen een korte toelichting waarom u bij ons aanmeldt.

KlachtHistorieOmschrijving 

Indien u eerder in zorg bent geweest geef dan hier aan bij wie en voor welke klacht(en).

MedicatieOmschrijving *